Sollten Sie sich aufgrund der massiv gestiegenen Tierarztpreise zum Abschluss einer Pferde-OP/-Krankenversicherung entschieden haben, so droht ggfls. eine weitere böse Überraschung.
Die Versicherung zahlt nicht… So im Fall unserer Mandantin.
Diese schloss bei einer großen Versicherungsgesellschaft eine Pferde-OP-Versicherung premium plus ab. Die Kosten der Arthroskopie wurden anteilig vertragsgemäß übernommen. Unserer Mandantin wurde angeraten, nach Ablauf einer Regenerationszeit eine Stammzellentherapie als regenerative Therapie für die Maximierung des OP-Ergebnisses durchzuführen.
Die Versicherung zahlte die geforderten 1.000,00€ nicht.
Sie verwies auf Ziff. 2.1.2 und verweigerte die Zahlung, da die Stammzellentherapie nicht innerhalb von 10 Tagen nach der durchgeführten OP durchgeführt worden sei. In den Bedingungen hieß es wie folgt:
„2.1.2 Die Kosten der Nachbehandlung werden bis zu 10 Tage nach dem Tag der Operation erstattet, sofern eine Operation durchgeführt wurde. Zum Nachweis reicht eine tierärztliche Rechnung nach Nr. 2.
2.1.3 Die Entschädigung von Gelenkoperationen (…) ist begrenzt auf XXX € für den Tag des chirurgischen Eingriffs.
2.1.4 Die Entschädigung für Unterbringungsaufwendungen bei Klinikaufenthalten ist begrenzt auf XXX € pro Tag. (…) Nach dem Tag der durchgeführten Operation werden bis zu 10 Tage die Unterbringungskosten erstattet. (…)
2.1.5 Für regenerative Therapien (z.B. IRAP, PRP, Stammzellen) beträgt die Entschädigung max. 1.000,00 € je Versicherungsfall.
2.1.6 (…)“ (Hervorhebungen und XXX geändert)
Diese wurde sodann durch das Amtsgericht Herford im Urteil v. 19.07.2023, Az. 12 C 53/23 zur Zahlung verurteilt.
Grundsätzlich verwies das Amtsgericht Herford zunächst auf die Unklarheitenregel des § 305c Abs. 2 BGB, welche besagt, dass Zweifel bei der Auslegung Allgemeiner Geschäftsbedingungen (Versicherungsbedingungen sind AGB) zulasten des Verwenders (mithin der Versicherung) gehen.
Sodann wies das Gericht jedoch darauf hin, dass bei der Auslegung der hier vorliegenden AGB keine Zweifel bestehen. Vorformulierte Vertragsbestandteile seien objektiv auszulegen, d. h. ohne Berücksichtigung besonderer Umstände des Einzelfalls, mithin in erster Linie nach dem Wortlaut der vorformulierten Vertragsteile und seinem Verständnis aus der Sicht der typischerweise beteiligten Verkehrskreise.
Das rechtskräftige Urteil des Amtsgerichtes Herford verwies eindeutig darauf, dass sich nach Auslegung der Versicherungsbedingungen keine Unklarheit ergebe, sondern klar ersichtlich sei, dass die Ziff. 2.1.2 keine Klammerwirkung für die nachfolgenden Ziffern habe. Die zeitliche Beschränkung greife gerade nicht für die Behandlung gemäß Ziff. 2.1.5, da es sich dort um einen gesonderten Gliederungspunkt handelt. Auch der Versuch der Beklagten, Ziff. 2.1.2 als Oberpunkt und zeitliche Beschränkung sämtlicher folgenden Behandlungen der Ziff. 2.1.3-5 gelten zu lassen, wies das Gericht als haltlos zurück.
Im Ergebnis erhielt unsere Mandantin die ihr zustehende Zahlung.
Bei einer ablehnenden Entscheidung der Versicherung sollten Sie diese gegebenenfalls anwaltlich überprüfen lassen, damit die Zahlung nicht reines Glück ist.
